نمونه استشهادیه اعسار و تقسیط محکوم به

_{^{متن استشهادیه اعسار از پرداخت محکوم به}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب زهرا ..... فرزند ..... صادره از تهران به شماره ملی ........ به نشانی: تهران ......... که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای محکوم به، به مبلغ ششصت و پنجاه میلیون ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل، گواهی نمایند.

امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول}} 

اینجانب .......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........ صادره از ....... به نشانی: ....................... که از طریق ............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه اول 

_{^{گواه دوم}} 

اینجانب .......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........ صادره از ....... به نشانی: ....................... که از طریق ............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم}} 

اینجانب .......... فرزند ........ بشماره شناسنامه ........ صادره از ....... به نشانی: ....................... که از طریق ............. از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

امضاء گواه سوم